Глава 9
Социальная "страховочная сетка"
Государственная помощь и здравоохранение
Фото: © Alexis Duclos, Gamma Liaison
Американская экономическая система основана на частном, свободном предпринимательстве. И американцы высоко ценят в людях способность рассчитывать на собственные силы. За эту добродетель очень активно выступал писатель и лектор Ральф Уолдо Эмерсон. Для многих американцев это является просто делом чести. В то же время тем, кто оказался временно или постоянно в трудном положении, государство предлагает различные формы помощи. В данной главе рассматриваются две области, в которых такая помощь может предоставляться: социальное обеспечение и здравоохранение.
ИСТОРИЯ ВОПРОСА ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
В США оказание помощи бедным традиционно считалось делом частных благотворителей или местных властей. Прибывающие иммигранты рассчитывали в основном на ранее прибывших земляков, надеясь, что они помогут им начать в Америке новую жизнь. В конце XIX - начале XX вв. ряд европейских государств учредили программы социльного обеспечения. В Америке подобная практика приживалась медленно. Быстрые темпы индустриализации и обилие сельскохозяйственной земли, казалось, подтверждали расхожее мнение, что любой желающий работать человек может найти себе работу.
Это убеждение было разрушено начавшейся в 1929 г. Великой депрессией. Впервые в истории своей страны многие американцы оказались без работы в условиях массовых банкротств банков и предприятий. Президент Герберт Гувер считал, что предпринимательство, если ему будет предоставлена возможность действовать без вмешательства государства, сумеет исправить экономическую ситуацию. До наступления ожидаемого улучшения он полагался на правительства штатов и местные власти в вопросах оказания помощи нуждающимся. Но они не имели достаточных для этого средств. Большинство американцев были убеждены, что Гувер не предпринял достаточных усилий для борьбы с экономической депрессией, и они избрали Франклина Д. Рузвельта своим президентом в 1932 г.
Буквально в считанные дни после вступления в должность Рузвельт внес в Конгресс США проекты законодательства по выводу экономики из тупика и проведению реформ. Конгресс утвердил почти все его предложения, и вскоре после этого правительство стало создавать сотни тысяч рабочих мест. Людям предлагалось выполнить гигантские проекты общественных работ, такие как строительство дамб, восстановление дорог, ремонт общественных зданий, создание сети электроснабжения для сельских местностей и различные природоохранные мероприятия.
Большинство из начатых в период Великой депрессии программ были временными мерами, но одна из них - социальное страхование - стала американским институтом. Финансируемая из заработной платы трудящихся, система социального страхования обеспечивает пенсионеров скромными месячными выплатами, обеспечивает страхование на случай потери работы и инвалидности, а также иные виды помощи для тех, кто в ней нуждается. Пенсии выплачиваются по достижении 62 лет и при условии ухода с работы. Но многие предпочитают дождаться шестидесятипятилетнего возраста, так как в этом случае пенсии слегка повышаются. В последнее время высказывались опасения, что в Фонде социального страхования не окажется достаточно денег, чтобы выполнять свои обязательства в XXI веке, когда ожидается резкий рост числа пожилых американцев. Государственные мужи предлагали различные пути преодоления ожидаемого дефицита, но варианты долговременного решения проблемы дебатируются и по сей день.
За годы после Рузвельта и последующих за ним президентов, особенно Линдона Джонсона в 60-е гг., были введены различные программы помощи. Они включают «Медикэйд» и «Медикэр», которые мы обсудим ниже, а также институт продовольственных талонов, по которым люди могут получать продукты питания, а также программу государственного жилищного строительства, которая финансируется из федерального бюджета и предназначена для лиц с низким уровнем дохода.
Нуждающиеся американцы могут обратиться за помощью к другим источникам, кроме государства. Существует большой спектр частных благотворительных организаций и организаций добровольцев. Движение таких добровольных помощников нарастает в Соединенных Штатах, особенно среди пенсионеров. Подсчитано, что почти 50 процентов американцев, достигших 18 лет, принимают участие в различных видах добровольческой деятельности и что почти 70 процентов американских семей делают денежные взносы в пользу благотворительной деятельности.
КАК ОБЕСПЕЧИТЬ СЕБЕ АМЕРИКАНСКИЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ
Для большинства американцев их заработная плата достаточна для комфортной жизни, и они не нуждаются в помощи комплексной системы социального обеспечения. Они принадлежат к так называемому среднему классу американцев. Обычно у них собственные дома, автомобили, они пользуются ежегодным отпуском и могут оплатить, хотя бы частично, учебу своих детей в колледжах. Большинство американцев откладывают деньги на счетах в банках на тот случай, если им предстоят крупные расходы. Многие инвестируют свои средства в ценные бумаги в надежде, что их вложения принесут им приличный доход.
Большинство из них покупают страховки, особенно на случай смерти и медицинские. Часто их работодатели оплачивают часть их расходов на это. Многие компании имеют собственные пенсионные программы. Взносы для выплаты будущих пенсий осуществляются как работодателями, так и самими работниками. В сочетании с государственными пенсиями они позволяют многим пожилым американцам жить вполне обеспеченно. С другой стороны, для пожилых американцев, нуждающихся в долговременном домашнем уходе, частный дом для престарелых может оказаться не по карману.
В 1993 г. семья из четырех человек с годовым доходом до 14 763 доллара считалась по американским стандартам бедной. И 15,1 процентов американских семей входили в эту категорию. Помимо упомянутых выше видов помощи, многие семьи с доходом ниже уровня бедности получают выплаты по социальному обеспечению. Они предназначаются для тех, кто не в состоянии обеспечить себя питанием, одеждой и жильем. Наиболее часто такие выплаты осуществляются по линии программы «Помощь семьям с детьми-иждивенцами» (ПСДИ). Первоначально принятая для оказания помощи детям, потерявшим отцов, эта программа со временем стала источником регулярного дохода для миллионов нуждающихся американских семей.
Общая стоимость всех федеральных программ помощи, включая социальное страхование, «Медикэр», «Медикэйд» и различные другие программы социального обеспечения, равна примерно половине всей расходной части бюджета федерального правительства. Их доля фактически удвоилась по сравнению с шестидесятыми годами.
ДЕБАТЫ ПО ВОПРОСАМ СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Некоторые аспекты американской системы социального обеспечения, особенно выплаты пособий по линии ПСДИ, стали объектом критики в 80-е и 90-е годы, а сама система стала одним из центральных вопросов предвыборной борьбы. Например, Билл Клинтон, бывший в то время губернатором, выставившим свою кандидатуру на президентских выборах в 1992 г. пообещал избирателям «положить конец существующей системе социального обеспечения». Многие представители американского среднего класса против того, чтобы выплачиваемые ими налоги тратились на поддержку тех, кто не желает работать. Насколько обоснованны их суждения - это другой вопрос. Некоторые критики утверждают, что зависимость от социального обеспечения становится постоянным состоянием и одно поколение за другим переходит под опеку этой системы. Некоторые утверждают, что эта система поощряет молодых женщин рожать детей вне брака, так как выплаты увеличиваются с рождением каждого очередного ребенка. Несогласные с таким подходом эксперты утверждают, что если не устранить основные причины бедности - отсутствие доступа к образованию и ограниченные возможности найти применение своим способностям, то система социального обеспечения оказывается единственным подспорьем, спасающим бедняков от полной нищеты.
Утверждения, что социальные программы имеют свойство затягивать бедняков в состояние постоянной зависимости и лишают их возможности управлять собственной жизнью, привели к пересмотру некоторых федеральных программ. Например, правительство стало разрешать жильцам принадлежащих государству жилых домов выкупать их и брать на себя их обслуживание.
К 1996 г. в обществе сформировался консенсус в пользу более широкого подхода к реформированию системы социального обеспечения. Это было сделано принятием нового закона, который заменил ПСДИ целевыми программами помощи, управляемыми государством и финансируемыми из федеральных грантов. Закон также ограничил право на получение социального обеспечения сроком до пяти лет в течение всей жизни гражданина, обязал большинство трудоспособных граждан трудиться после получения социального обеспечения в течение двух лет, отменил предоставление социального обеспечения законным иммигрантам, пока они не получат гражданства США, а также ограничил сроком до трех месяцев выдачу продовольственных талонов тем, кто не работает, но получает выплаты по социальному обеспечению.
АМЕРИКАНСКАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
До настоящего времени основу американской системы здравоохранения составляли частно практикующие врачи, берущие плату с пациентов за каждое посещение. Большинство врачей состоят в договорных отношениях с одним или несколькими больницами в своей округе. В случае необходимости врачи направляют своих пациентов в больницы, которые выставляют им счета обычно в зависимости от числа проведенных в больнице дней и предоставленных услуг - рентген, операция, анализы и т.д. Некоторые больницы принадлежат городу, штату или, как в случае больниц, обслуживающих ветеранов вооруженных сил, федеральному правительству. Есть больницы, принадлежащие религиозным и иным некоммерческим организациям. Помимо этого, существуют больницы, принадлежащие компаниям, ставящим себе цель - извлечение прибыли.
Стоимость медицинского обслуживания резко выросла в США за последние 30 лет. В пересчете на душу населения она скакнула с 204 долларов в 1965 г. до 3 299 долларов в 1993 г. Одна из причин этого состоит в том, что в США врачи относятся к категории работников с самыми высокими заработками. В свое оправдание врачи указывают на то, что их образование стоит дорого и весьма длительно по времени. Большинство будущих врачей обучаются четыре года в колледже, платя за это примерно 25 тысяч долларов в год, а затем специализируются в течение еще четырех лет в медицинских вузах, где плата за обучение еще выше. Ко времени получения диплома большинство молодых врачей опутаны долгами. Выпускникам затем предстоит еще трех- или пятилетняя ординатура в больнице, сулящая долгие часы работы и сравнительно низкую заработную плату. Да и создание собственной частной практики также стоит совсем не дешево.
Необходимые для постановки диагноза и лечения пациентов технологии и аппаратура также стоят дорого, да и обслуживающие их техники должны быть хорошо подготовленными. К тому же врачи и больницы вынуждены страховать себя на случай судебных исков со стороны пациентов, считающих, что их неправильно или недобросовестно лечили. Стоимость таких страховок резко возросла в семидесятые и восьмидесятые годы.
ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ СЧЕТОВ
В Соединенных Штатах выработалась смешанная система частной и государственной оплаты медицинского обслуживания. Подавляющее большинство американцев оплачивает какую-то часть своего медицинского обслуживания с помощью приобретаемого на работе страхования. Примерно пять из каждых шести работающих американцев, а также члены их семей, обеспечены в этом отношении программами группового медицинского страхования, оплачиваемыми либо совместно работниками и работодателями, либо только одними работниками. В самых распространенных случаях работник выплачивает ежемесячный взнос в фонд страхования. Со своей стороны страховая компания оплачивает определенный процент расходов работника на медицинское обслуживание за исключением небольшой суммы, называемой первоначальным взносом. Программы страхования весьма различны. Например, некоторые предусматривают оплату зубоврачебной помощи и протезирования или оплату консультаций у психиатра и лечения у него, а другие программы страхования этого не предусматривают.
Еще одной формой обеспечения медицинского обслуживания, которой широко пользуются многие американцы, являются Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ). Такие организации набирают в штат группы врачей и оказывают весь необходимый набор медицинских услуг своим клиентам, которые выплачивают определенный авансовый взнос. ОПЗ делают упор на профилактику, так как они должны сами оплачивать те услуги клиентам, которые они сами не могут предоставить: например, хирургическое вмешательство, лечение в стационаре или специализированное лечение. ОПЗ стали весьма популярны в США, и многие считают, что их существование помогает сдерживать рост стоимости медицинского обслуживания. Но есть и критики, утверждающие, что ОПЗ ограничивают свободу выбора пациентом своего лечащего врача.
Тем временем, сами американские врачи внесли свой вклад в замедление роста стоимости медицинского обслуживания, пересмотрев требования к госпитализации пациентов. Например, многие виды операций, которые ранее проводились только в условиях стационара, теперь осуществляются по принципу «профилактория» (пациент проводит в больнице лишь несколько дневных часов, а на ночь возвращается к себе домой). Процент операций, произведенных на таких «приходящих» пациентах, вырос с 16 в 1980 г. до 55 процентов в 1993 г. Даже в случаях, когда предписывается госпитализация, сроки пребывания пациентов в больнице в настоящее время сократились.
«МЕДИКЭЙД» и «МЕДИКЭР»
Хотя большинство американцев защищены различными формами частного медицинского страхования, есть и такие, которым это не по карману. Но они могут рассчитывать на получение помощи по линии двух социальных программ, созданных в 1965 г.
Программа «Медикэйд» осуществляется совместно федеральным правительством и правительствами штатов и обеспечивает финансирование предоставления медицинского обслуживания бедным слоям населения. Условия для получения помощи по этой программе и сам объем помощи значительно разнятся от штата к штату. «Медикэйд» обходится в 156 миллиардов долларов в год и является самой большой программой оказания социальной помощи в стране.
Программа «Медикэр» является одной из форм федерального медицинского страхования. Она оплачивает значительную часть стоимости медицинского обслуживания лиц старше 65 лет, а также инвалидов вне зависимости от возраста. «Медикэр» финансируется частично из выплат по налогу на социальное страхование, из взносов, выплачиваемых самими получателями помощи, а также из федеральных средств. Все получатели выплат по социальному страхованию автоматически подпадают под программу «Медикэр».
Предоставление медицинского обслуживания лицам, которые не могут оплатить медицинское страхование и не имеют право на получение помощи по линии «Медикэйд» и «Медикэр», в настоящее время создает самую трудную проблему в американском здравоохранении. Подсчитано, что один из каждых семи американцев не защищен медицинским страхованием хоть какое-то время в году. Это могут быть безработные, это могут быть лица, которым не предоставляется медицинское страхование по месту работы, или лица, живущие чуть выше черты бедности. В случае срочной необходимости они могут обратиться в государственную больницу и получить там помощь, но дело в том, что они часто не проходят профилактические осмотры, которые могли бы предупредить развитие болезни.
Оказание помощи этим незастрахованным американцам стало одним из приоритетов Билла Клинтона, когда он вступил в должность в 1993 г. После дискуссий, охвативших всю страну и все слои общества, Конгресс в 1996 г. принял закон, делающий медицинское страхование более доступным для работающих американцев и их детей. Новый закон расширяет доступ к медицинскому страхованию для лиц, потерявших работу или обратившихся за медицинской страховкой при наличии определенных проблем со здоровьем. Он также в экспериментальном порядке ввел программу необлагаемых налогом сберегательных счетов, предназначенных для оплаты расходов на лечение. Хотя стоимость медицинского обслуживания продолжает расти, темпы ее роста за последние годы снизились благодаря широкому распространению ОПЗ и другим факторам. Если в 1990 г. расходы на медицинское обслуживание выросли на 9 процентов по сравнению с предыдущим годом, то к 1994 г. темпы роста этих расходов снизились до 4,8 процентов.